Prior authorization request form Form

Questions? Please call the Alliance Provider Services Department Monday – Friday, 7:30 am – 5 pm Phone Number: 1.510.747.4501 www.alamedaalliance.org PSPAOPUM_CRCMSN, DIALYSIS, GENETIC TESTING AUTH 08/2021 2nd FAX/POSTED DATE 09/13/2021 Important Update: Circumcision, Dialysis, and Genetic Testing Codes that Require Authorization
Alameda Alliance for Health (Alliance) values our dedicated provider partner community. Our provider partner satisfaction is a top priority. We are working to improve our Utilization Management and Claims processes to help ensure proper claim payment to our provider partners, and alignment of authorized services. To accomplish this goal, we are reviewing each benefit and we will be sending you updates, as the information is ready to share.
This communication provides an update on circumcision, dialysis, and genetic testing codes that require prior authorization (PA).
This will affect claims with date(s) of service starting Monday, September 20, 2021, and onward. Enclosed with this notice is a code specific list for Circumcision, Dialysis, and Genetic Testing codes that shows which codes require PA. The list may include codes that newly require authorization and/or previously required authorization. This list can be found on our website at www.alamedaalliance.org/providers/authorizations. Please refer to our website for the most up-to-date information about codes or benefits that require authorization.
In addition to the codes, our claims system will also validate that claims received match the authorization when an authorization is required.
The following items will be validated: • Member name • Provider NPI • CPT and HCPC coding • Date(s) of service is within the authorized range • Number of units and/or visits • Place of service matches site of care submitted on the authorization request form This update has been validated based on current and published billable coding for 2021 and was confirmed to be covered by the California Department of Health Care Services (DHCS).
If you have questions, please call the Alliance Provider Services Department at 1.510.747.4510. Thank you for your continued partnership and for providing high-quality care to our members and the community.

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Circumcision 54161 CIRCUM 28 DAYS OR OLDER The Alliance or delegate group 54162 LYSIS PENIL CIRCUMIC LESION The Alliance or delegate group 54163 REPAIR OF CIRCUMCISION The Alliance or delegate group 54164 FRENULOTOMY OF PENIS The Alliance or delegate group Dialysis 36825 ARTERY‐VEIN AUTOGRAFT The Alliance or delegate group 36830 ARTERY‐VEIN NONAUTOGRAFT The Alliance or delegate group 36831 OPEN THROMBECT AV FISTULA The Alliance or delegate group 36832 AV FISTULA REVISION OPEN The Alliance or delegate group 36833 AV FISTULA REVISION The Alliance or delegate group 36835 ARTERY TO VEIN SHUNT The Alliance or delegate group 36908 STENT PLMT CTR DIALYSIS SEG The Alliance or delegate group Z6030 HOME DIALYSIS The Alliance or delegate group Genetic Testing 81105 HPA‐1 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81106 HPA‐2 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81107 HPA‐3 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81108 HPA‐4 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81109 HPA‐5 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81110 HPA‐6 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81111 HPA‐9 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81112 HPA‐15 GENOTYPING The Alliance or delegate group 81120 IDH1 COMMON VARIANTS The Alliance or delegate group 81121 IDH2 COMMON VARIANTS The Alliance or delegate group 81161 DMD DUP/DELET ANALYSIS The Alliance or delegate group 81162 BRCA1&2 GEN FULL SEQ DUP/DEL The Alliance or delegate group ALAMEDA ALLIANCE FOR HEALTH REFERRAL AND PRIOR AUTHORIZATION (PA) PROCEDURE CODES FOR  CIRCUMCISION, DIALYSIS, AND GENETIC TESTING  Before services are provided, please check: Member Eligibility ▪ Medical Group ▪ Benefit Coverage ▪ Contracted Provider ▪ Medi‐Cal Excluded Code Questions? Please call the Alliance Provider Services Department at 1.510.747.4510 Please note: This list does not include all services. Page 1 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 81163 BRCA1&2 GENE FULL SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81164 BRCA1&2 GEN FUL DUP/DEL ALYS The Alliance or delegate group 81165 BRCA1 GENE FULL SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81166 BRCA1 GENE FULL DUP/DEL ALYS The Alliance or delegate group 81167 BRCA2 GENE FULL DUP/DEL ALYS The Alliance or delegate group 81170 ABL1 GENE The Alliance or delegate group 81171 AFF2 GENE DETC ABNOR ALLELES The Alliance or delegate group 81172 AFF2 GENE CHARAC ALLELES The Alliance or delegate group 81173 AR GENE FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81174 AR GENE KNOWN FAMIL VARIANT The Alliance or delegate group 81175 ASXL1 FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81176 ASXL1 GENE TARGET SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81177 ATN1 GENE DETC ABNOR ALLELES The Alliance or delegate group 81178 ATXN1 GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81179 ATXN2 GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81180 ATXN3 GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81181 ATXN7 GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81182 ATXN8OS GEN DETC ABNOR ALLEL The Alliance or delegate group 81183 ATXN10 GENE DETC ABNOR ALLEL The Alliance or delegate group 81184 CACNA1A GEN DETC ABNOR ALLEL The Alliance or delegate group 81185 CACNA1A GENE FULL GENE SEQ The Alliance or delegate group 81186 CACNA1A GEN KNOWN FAMIL VRNT The Alliance or delegate group 81187 CNBP GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81188 CSTB GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81189 CSTB GENE FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81190 CSTB GENE KNOWN FAMIL VRNT The Alliance or delegate group 81201 APC GENE FULL SEQUENCE The Alliance or delegate group 81202 APC GENE KNOWN FAM VARIANTS The Alliance or delegate group 81203 APC GENE DUP/DELET VARIANTS The Alliance or delegate group 81204 AR GENE CHARAC ALLELES The Alliance or delegate group 81206 BCR/ABL1 GENE MAJOR BP The Alliance or delegate group 81207 BCR/ABL1 GENE MINOR BP The Alliance or delegate group 81208 BCR/ABL1 GENE OTHER BP The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 2 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 81210 BRAF GENE The Alliance or delegate group 81212 BRCA1&2 185&5385&6174 VRNT The Alliance or delegate group 81215 BRCA1 GENE KNOWN FAMIL VRNT The Alliance or delegate group 81216 BRCA2 GENE FULL SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81217 BRCA2 GENE KNOWN FAMIL VRNT The Alliance or delegate group 81218 CEBPA GENE FULL SEQUENCE The Alliance or delegate group 81219 CALR GENE COM VARIANTS The Alliance or delegate group 81220 CFTR GENE COM VARIANTS The Alliance or delegate group 81221 CFTR GENE KNOWN FAM VARIANTS The Alliance or delegate group 81222 CFTR GENE DUP/DELET VARIANTS The Alliance or delegate group 81223 CFTR GENE FULL SEQUENCE The Alliance or delegate group 81224 CFTR GENE INTRON POLY T The Alliance or delegate group 81225 CYP2C19 GENE COM VARIANTS The Alliance or delegate group 81233 BTK GENE COMMON VARIANTS The Alliance or delegate group 81234 DMPK GENE DETC ABNOR ALLELE The Alliance or delegate group 81235 EGFR GENE COM VARIANTS The Alliance or delegate group 81236 EZH2 GENE FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81237 EZH2 GENE COMMON VARIANTS The Alliance or delegate group 81238 F9 FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81239 DMPK GENE CHARAC ALLELES The Alliance or delegate group 81243 FMR1 GENE DETECTION The Alliance or delegate group 81244 FMR1 GENE CHARAC ALLELES The Alliance or delegate group 81245 FLT3 GENE The Alliance or delegate group 81246 FLT3 GENE ANALYSIS The Alliance or delegate group 81250 G6PC GENE The Alliance or delegate group 81256 HFE GENE The Alliance or delegate group 81257 HBA1/HBA2 GENE The Alliance or delegate group 81258 HBA1/HBA2 GENE FAM VRNT The Alliance or delegate group 81259 HBA1/HBA2 FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81260 IKBKAP GENE The Alliance or delegate group 81265 STR MARKERS SPECIMEN ANAL The Alliance or delegate group 81266 STR MARKERS SPEC ANAL ADDL The Alliance or delegate group 81267 CHIMERISM ANAL NO CELL SELEC The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 3 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 81268 CHIMERISM ANAL W/CELL SELECT The Alliance or delegate group 81269 HBA1/HBA2 GENE DUP/DEL VRNTS The Alliance or delegate group 81270 JAK2 GENE The Alliance or delegate group 81271 HTT GENE DETC ABNOR ALLELES The Alliance or delegate group 81272 KIT GENE TARGETED SEQ ANALYS The Alliance or delegate group 81273 KIT GENE ANALYS D816 VARIANT The Alliance or delegate group 81274 HTT GENE CHARAC ALLELES The Alliance or delegate group 81275 KRAS GENE VARIANTS EXON 2 The Alliance or delegate group 81276 KRAS GENE ADDL VARIANTS The Alliance or delegate group 81283 IFNL3 GENE The Alliance or delegate group 81284 FXN GENE DETC ABNOR ALLELES The Alliance or delegate group 81285 FXN GENE CHARAC ALLELES The Alliance or delegate group 81286 FXN GENE FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81287 MGMT GENE PRMTR MTHYLTN ALYS The Alliance or delegate group 81288 MLH1 GENE The Alliance or delegate group 81289 FXN GENE KNOWN FAMIL VARIANT The Alliance or delegate group 81292 MLH1 GENE FULL SEQ The Alliance or delegate group 81293 MLH1 GENE KNOWN VARIANTS The Alliance or delegate group 81294 MLH1 GENE DUP/DELETE VARIANT The Alliance or delegate group 81295 MSH2 GENE FULL SEQ The Alliance or delegate group 81296 MSH2 GENE KNOWN VARIANTS The Alliance or delegate group 81297 MSH2 GENE DUP/DELETE VARIANT The Alliance or delegate group 81298 MSH6 GENE FULL SEQ The Alliance or delegate group 81299 MSH6 GENE KNOWN VARIANTS The Alliance or delegate group 81300 MSH6 GENE DUP/DELETE VARIANT The Alliance or delegate group 81301 MICROSATELLITE INSTABILITY The Alliance or delegate group 81305 MYD88 GENE P.LEU265PRO VRNT The Alliance or delegate group 81306 NUDT15 GENE COMMON VARIANTS The Alliance or delegate group 81309 PIK3CA GENE TRGT SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81310 NPM1 GENE The Alliance or delegate group 81311 NRAS GENE VARIANTS EXON 2&3 The Alliance or delegate group 81312 PABPN1 GENE DETC ABNOR ALLEL The Alliance or delegate group 81314 PDGFRA GENE The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 4 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 81315 PML/RARALPHA COM BREAKPOINTS The Alliance or delegate group 81316 PML/RARALPHA 1 BREAKPOINT The Alliance or delegate group 81317 PMS2 GENE FULL SEQ ANALYSIS The Alliance or delegate group 81318 PMS2 KNOWN FAMILIAL VARIANTS The Alliance or delegate group 81319 PMS2 GENE DUP/DELET VARIANTS The Alliance or delegate group 81320 PLCG2 GENE COMMON VARIANTS The Alliance or delegate group 81321 PTEN GENE FULL SEQUENCE The Alliance or delegate group 81322 PTEN GENE KNOWN FAM VARIANT The Alliance or delegate group 81323 PTEN GENE DUP/DELET VARIANT The Alliance or delegate group 81329 SMN1 GENE DOS/DELETION ALYS The Alliance or delegate group 81331 SNRPN/UBE3A GENE The Alliance or delegate group 81334 RUNX1 GENE TARGETED SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81335 TPMT GENE COM VARIANTS The Alliance or delegate group 81336 SMN1 GENE FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81337 SMN1 GEN NOWN FAMIL SEQ VRNT The Alliance or delegate group 81343 PPP2R2B GEN DETC ABNOR ALLEL The Alliance or delegate group 81344 TBP GENE DETC ABNOR ALLELES The Alliance or delegate group 81345 TERT GENE TARGETED SEQ ALYS The Alliance or delegate group 81361 HBB GENE COM VARIANTS The Alliance or delegate group 81362 HBB GENE KNOWN FAM VARIANT The Alliance or delegate group 81363 HBB GENE DUP/DEL VARIANTS The Alliance or delegate group 81364 HBB FULL GENE SEQUENCE The Alliance or delegate group 81370 HLA I & II TYPING LR The Alliance or delegate group 81371 HLA I & II TYPE VERIFY LR The Alliance or delegate group 81372 HLA I TYPING COMPLETE LR The Alliance or delegate group 81373 HLA I TYPING 1 LOCUS LR The Alliance or delegate group 81374 HLA I TYPING 1 ANTIGEN LR The Alliance or delegate group 81375 HLA II TYPING AG EQUIV LR The Alliance or delegate group 81376 HLA II TYPING 1 LOCUS LR The Alliance or delegate group 81377 HLA II TYPE 1 AG EQUIV LR The Alliance or delegate group 81378 HLA I & II TYPING HR The Alliance or delegate group 81379 HLA I TYPING COMPLETE HR The Alliance or delegate group 81380 HLA I TYPING 1 LOCUS HR The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 5 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 81381 HLA I TYPING 1 ALLELE HR The Alliance or delegate group 81382 HLA II TYPING 1 LOC HR The Alliance or delegate group 81383 HLA II TYPING 1 ALLELE HR The Alliance or delegate group 81400 MOPATH PROCEDURE LEVEL 1 The Alliance or delegate group 81401 MOPATH PROCEDURE LEVEL 2 The Alliance or delegate group 81402 MOPATH PROCEDURE LEVEL 3 The Alliance or delegate group 81403 MOPATH PROCEDURE LEVEL 4 The Alliance or delegate group 81404 MOPATH PROCEDURE LEVEL 5 The Alliance or delegate group 81405 MOPATH PROCEDURE LEVEL 6 The Alliance or delegate group 81406 MOPATH PROCEDURE LEVEL 7 The Alliance or delegate group 81407 MOPATH PROCEDURE LEVEL 8 The Alliance or delegate group 81408 MOPATH PROCEDURE LEVEL 9 The Alliance or delegate group 81413 CAR ION CHNNLPATH INC 10 GNS The Alliance or delegate group 81414 CAR ION CHNNLPATH INC 2 GNS The Alliance or delegate group 81420 FETAL CHRMOML ANEUPLOIDY The Alliance or delegate group 81432 HRDTRY BRST CA‐RLATD DSORDRS The Alliance or delegate group 81435 HEREDITARY COLON CA DSORDRS The Alliance or delegate group 81436 HEREDITARY COLON CA DSORDRS The Alliance or delegate group 81439 HRDTRY CARDMYPY GENE PANEL The Alliance or delegate group 81445 TARGETED GENOMIC SEQ ANALYS The Alliance or delegate group 81448 HRDTRY PERPH NEURPHY PANEL The Alliance or delegate group 81455 TARGETED GENOMIC SEQ ANALYS The Alliance or delegate group 81479 UNLISTED MOLECULAR PATHOLOGY The Alliance or delegate group 81500 ONCO (OVAR) TWO PROTEINS The Alliance or delegate group 81503 ONCO (OVAR) FIVE PROTEINS The Alliance or delegate group 81506 ENDO ASSAY SEVEN ANAL The Alliance or delegate group 81507 FETAL ANEUPLOIDY TRISOM RISK The Alliance or delegate group 81508 FTL CGEN ABNOR TWO PROTEINS The Alliance or delegate group 81509 FTL CGEN ABNOR 3 PROTEINS The Alliance or delegate group 81510 FTL CGEN ABNOR THREE ANAL The Alliance or delegate group 81511 FTL CGEN ABNOR FOUR ANAL The Alliance or delegate group 81512 FTL CGEN ABNOR FIVE ANAL The Alliance or delegate group 81518 ONC BRST MRNA 11 GENES The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 6 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 81519 ONCOLOGY BREAST MRNA The Alliance or delegate group 81520 ONC BREAST MRNA 58 GENES The Alliance or delegate group 81521 ONC BREAST MRNA 70 GENES The Alliance or delegate group 81522 ONC BREAST MRNA 12 GENES The Alliance or delegate group 81528 ONCOLOGY COLORECTAL SCR The Alliance or delegate group 81541 ONC PROSTATE MRNA 46 GENES The Alliance or delegate group 81542 ONC PROSTATE MRNA 22 CNT GEN The Alliance or delegate group 81552 ONC UVEAL MLNMA MRNA 15 GENE The Alliance or delegate group 81595 CARDIOLOGY HRT TRNSPL MRNA The Alliance or delegate group 81596 NFCT DS CHRNC HCV 6 ASSAYS The Alliance or delegate group 81599 UNLISTED MAAA The Alliance or delegate group 82106 ALPHA‐FETOPROTEIN AMNIOTIC The Alliance or delegate group 83013 H PYLORI (C‐13) BREATH The Alliance or delegate group 85999 HEMATOLOGY PROCEDURE The Alliance or delegate group 86294 IMMUNOASSAY TUMOR QUAL The Alliance or delegate group 86316 IMMUNOASSAY TUMOR OTHER The Alliance or delegate group 86723 LISTERIA MONOCYTOGENES The Alliance or delegate group 86849 IMMUNOLOGY PROCEDURE The Alliance or delegate group 87255 GENET VIRUS ISOLATE HSV The Alliance or delegate group 87900 PHENOTYPE INFECT AGENT DRUG The Alliance or delegate group 87901 GENOTYPE DNA HIV REVERSE T The Alliance or delegate group 87902 GENOTYPE DNA/RNA HEP C The Alliance or delegate group 87903 PHENOTYPE DNA HIV W/CULTURE The Alliance or delegate group 87904 PHENOTYPE DNA HIV W/CLT ADD The Alliance or delegate group 87905 SIALIDASE ENZYME ASSAY The Alliance or delegate group 87906 GENOTYPE DNA/RNA HIV The Alliance or delegate group 87912 GENOTYPE DNA HEPATITIS B The Alliance or delegate group 87999 MICROBIOLOGY PROCEDURE The Alliance or delegate group 88120 CYTP URNE 3‐5 PROBES EA SPEC The Alliance or delegate group 88121 CYTP URINE 3‐5 PROBES CMPTR The Alliance or delegate group 88199 CYTOPATHOLOGY PROCEDURE The Alliance or delegate group 88261 CHROMOSOME ANALYSIS 5 The Alliance or delegate group 88262 CHROMOSOME ANALYSIS 15‐20 The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 7 of 8

SERVICE CATEGORY PROCEDURE CODE PROCEDURE CODE DESCRIPTION SUBMIT AUTHORIZATION REQUEST TO Genetic Testing (cont.) 88263 CHROMOSOME ANALYSIS 45 The Alliance or delegate group 88264 CHROMOSOME ANALYSIS 20‐25 The Alliance or delegate group 88267 CHROMOSOME ANALYS PLACENTA The Alliance or delegate group 88269 CHROMOSOME ANALYS AMNIOTIC The Alliance or delegate group 88271 CYTOGENETICS DNA PROBE The Alliance or delegate group 88272 CYTOGENETICS 3‐5 The Alliance or delegate group 88273 CYTOGENETICS 10‐30 The Alliance or delegate group 88274 CYTOGENETICS 25‐99 The Alliance or delegate group 88275 CYTOGENETICS 100‐300 The Alliance or delegate group 88280 CHROMOSOME KARYOTYPE STUDY The Alliance or delegate group 88299 CYTOGENETIC STUDY The Alliance or delegate group 88341 IMMUNOHISTO ANTB ADDL SLIDE The Alliance or delegate group 88342 IMMUNOHISTO ANTB 1ST STAIN The Alliance or delegate group 88363 XM ARCHIVE TISSUE MOLEC ANAL The Alliance or delegate group 88365 INSITU HYBRIDIZATION (FISH) The Alliance or delegate group 88367 INSITU HYBRIDIZATION AUTO The Alliance or delegate group 88368 INSITU HYBRIDIZATION MANUAL The Alliance or delegate group 88399 SURGICAL PATHOLOGY PROCEDURE The Alliance or delegate group 89240 PATHOLOGY LAB PROCEDURE The Alliance or delegate group 89398 UNLISTED REPROD MED LAB PROC The Alliance or delegate group G0452 MOLECULAR PATH PROC;PHYS INTEPR REP The Alliance or delegate group J0222 INJECTION PATISIRAN 0.1 MG The Alliance or delegate group J3399 INJ AVSX‐101‐XIOI P‐TX TO 5X10^15VG The Alliance or delegate group S0265 GENETIC CNSL PHYS SUP EA 15 MINS The Alliance or delegate group S3620 NEWBORN METABOLIC SCREENING PANEL The Alliance or delegate group Please note: This list does not include all services. Page 8 of 8